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減重手術介紹
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糖尿病的手術治療
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減重手術
手術風險
手術後的生活
糖尿病的手術治療

 

前言
糖尿病可分類為四型:第一型糖尿病,第二型糖尿病,妊娠性糖尿病及其他型糖尿病,其中第二型糖尿病佔95%左右。第二型糖尿病的其中一個重要的危險因素就是肥胖,多年前就有學者提出“糖胖症(diabesity)"來強調兩者的息息相關。糖尿病手術指的就是針對第二型糖尿病所施行的減重手術。由於減重手術在近幾年來微創技術的創新與純熟,讓手術安全性大大提升。國內外長期的追蹤報告亦顯示減重手術對糖尿病緩解率有8成至9成,也進一步顯示手術能減少長期的死亡率。

 

糖尿病減重手術的術式
針對糖尿病患者的減重術式與非糖尿病的肥胖患者其實是一樣的。可分為非侵襲性與侵襲性兩類。其中非侵襲性的手術方式有胃內水球、十二指腸及空腸袖狀管等。侵襲性的手術方式則又分為限制型(restrictive type)吸收不良型(malabsorptive type)及混合型(mixed type)。限制型的術式如:胃束帶手術、胃束帶摺疊手術和胃縮小手術等。吸收不良型的術式如:膽胰分流併十二指腸轉位手術。混合型的術式如:胃繞道手術及十二指腸空腸繞道加袖狀胃切除。目前以胃束帶摺疊手術、胃縮小手術及胃繞道手術為糖尿病減重手術之主流。不同的術式對緩解糖尿病的成功率不同,而手術的風險及術後所衍生的健康問題也有所不同。胃繞道手術比胃束帶摺疊手術及胃縮小手術對緩解糖尿病的成功率較高,但是術後營養素之缺乏(如:鐵、鈣及多種維他命等)也較明顯,因此長期的追蹤及足夠的營養補充是很重要的。

 

 
arrow 胃束帶摺疊手術  
     
  胃束帶摺疊手術方式 腹腔鏡胃縮小手術(胃袖狀切除)
  將胃從大彎的部份向內塞入並縫住,使得胃容量減少,接者在胃食道交接賁門處的下方15㏄ 處加上胃束帶,以利長期維持胃容量減少,讓減重效果加乘。
   
  胃束帶摺疊手術優點
 
術後因胃摺疊及調節束帶而有快速有效的體重下降,第一年約可減去20%的體重,第二年之後當體重下降出現平緩或回彈時,持續利用調節束帶來達到長期的體重控制。。
可治療併改善因肥胖導致的糖尿病、高血脂、高血壓、睡眠呼吸中止症等疾病,並改善生活品質。
   
  胃束帶摺疊手術缺點
  花費成本較高。手術方式新穎,國內外都缺乏長期追蹤的報告。
arrow 胃縮小手術  
     
  胃縮小手術方式 腹腔鏡胃縮小手術(胃袖狀切除)
  將胃從大彎的部份切除縫合,使得胃容量減少為三分之一的食量。
   
  胃縮小手術優點
 
在第一年,體重下降幅度較大,約減去目前體重20~25%,但第一年之後就達到穩定。
可治療併改善因肥胖導致的糖尿病、高血脂、高血壓、睡眠呼吸中止症等疾病,改善生活品質。
   
  胃縮小手術缺點
 
有胃食道逆流的發生率。
5年以上糖尿病患者及胰臟剩餘功能小於4.0者,效果較不佳。
arrow 胃繞道手術  
     
  胃繞道手術方式 腹腔鏡胃繞道
 

手術主要是將胃分成大小兩個部份,小胃的容量只有30-50 c.c.,胃部分開後,將小腸繞過150公分並與小胃接合,如此經由食量變小,隔離十二指腸的雙重效果,可看到減重與糖尿病治療的效果。

   
  胃繞道手術優點
  糖尿病緩解率較其他手術高。
   
  胃繞道手術手術缺點
 
手術較複雜,合併症比例較縮胃手術高。
容易發生傾倒症候群。
術後較容易貧血,須遵從鐵質、葉酸、B12、鈣質、微量營養素的補充與追蹤。
arrow 十二指腸空腸繞道加袖狀胃切除術(縮胃加繞道手術)  
     
  十二指腸空腸繞道加袖狀胃切除手術方式 腹腔鏡胃繞道
 

手術主要是先將胃縮小,小胃的容量只有原本3分之1後,再將十二指腸截斷,與下方200公分的小腸吻合。一樣有隔離十二指腸的效果,可看到減重與糖尿病治療的效果。

   
  十二指腸空腸繞道加袖狀胃切除優點
 
糖尿病緩解率高。
無大胃存留。
不容易發生傾倒症候群。
   
  十二指腸空腸繞道加袖狀胃切除缺點
 
有胃食道逆流的發生率。
手術較新穎僅3年左右的追蹤報告。
術後仍須遵從鐵質、葉酸、B12、鈣質、微量營養素的補充與追蹤。
糖尿病緩解的機轉及影響的因素
糖尿病的緩解率與病患之肥胖程度、減重程度、糖尿病病史的長短、胰島細胞分泌胰島素的殘存功能等因素有關。通常身體質量指數(body mass index, BMI)較大者,減重效果較大者,糖尿病病史較短者,以及殘存胰島素分泌功能較佳者其效果較好。使糖尿病緩解的確切機轉目前仍未清楚,以胃繞道手術而言,目前認為可能的機轉包括下列四項:第一是飲食限制伴隨體重下降的效果,第二是胃分泌的Ghrelin減少的效果,第三是十二指腸(上腸道)隔絕的效果,第四是下腸道荷爾蒙(如:GLP-1,PYY等)上升的效果,再由上述四個因素來改善胰島素之阻抗性,以及增加胰島細胞分泌胰島素之能力。
 
哪些糖尿病病患適合採取手術治療?
傳統上是依據美國NIH的建議針對BMI≧35Kg/m2的第二型糖尿病患者可考慮手術。但一些研究發現對BMI<35Kg/m2的第二型糖尿病患者,手術治療也能獲得某種程度的效果 。而2011年國際糖尿病聯盟提出對BMI在30~35kg/m2而且血糖控制不佳的第二型糖尿病患者,手術治療也是可以考慮的,甚至在亞洲族群可能可以把標準再降低2.5Kg/m2 。除了BMI之外,還需要考量病患之年齡及其身體健康狀況(與手術風險有關),病患糖尿病病史之長短及殘存胰島細胞功能,病患對手術的期待和意願,以及手術後病患是否能遵從醫囑作長期的追踨和營養素補充等。
 
手術的風險與併發症
不同的手術其風險與併發症也會有不同。根據國外之報告,與減重手術相關之三十天內死亡率為0.1-0.3%,其中胃繞道手術之死亡率約0.5%,胃束帶手術約為0.1%。其他的併發症,包括:縫合處之滲漏、傷口感染、出血、急性阻塞、潰瘍、傾倒症候群(dumping syndrome) 、低血糖,以及心臟和肺部疾患等。另外,長期營養素之缺乏(如:鐵、葉酸、鈣和多種維他命等)可能引起貧血、骨質疏鬆及神經病變等併發症。
 
糖尿病減重手術的照顧
   
  手術前的評估與注意事項
 

目前接受糖尿病手術治療的個案已經越來越多,對這些患者手術前的評估、手術期間的照顧及手術後的長期追蹤是很重要的健康問題,必須要有跨領域的團隊彼此合作來完成。一般來說,手術前的評估包括:先排除一些內分泌疾病引起之肥胖(如:甲狀腺功能低下,庫欣氏症等),由外科醫師、新陳代謝科醫師與精神科醫師評估該病患是否適合手術治療;由心臟科醫師、胸腔科醫師及麻醉科醫師評估手術風險;個案管理師向病患說明手術相關的問題、手術前後的注意事項與長期照顧的細節。擬接受手術治療的病患也應聽從醫師的指示在手術前不中斷糖尿病相關的藥物治療,及配合飲食的控制。

   
  手術期的照護
 

手術期間的照顧除了一般減重手術須注意的事項外,還需要特別注重的是監測血糖、足夠的輸液補充及使用適量的胰島素。

   
  手術後的追蹤
  手術後須注意可能的併發症,如:出血、急性阻塞及縫合處滲漏等引起之症狀;專門的營養師給予病患飲食的指導,一般都需從使用流質食物開始,並注意“少量多餐,細嚼慢嚥"的原則;手術後患者須作長期的營養素補充,包括:鐵、鈣、葉酸及多種維他命等 。
 
 
結論
總言之,糖尿病手術治療有不錯的效果,但也有其風險及併發症,要能為病患帶來最大的益處,必需要有專業且有經驗的外科醫師,加上多科合作團隊的協助,在手術前後為病患提供仔細的評估及適切的照顧,並作長期的追蹤,而病患本身也需要對此有清楚的認知和良好的配合度。
 
腹腔鏡胃繞道 內容節錄於
李威傑等著 病態性肥胖及糖尿病的外科治療與照護(2014)
http://www.yee-lee.com.tw/book-info.asp?bookno=9789868837553
 
 
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